W ubiegłym roku na skutek wypadków komunikacyjnych z winy kierujących ponad 26 tysięcy osób odniosło obrażenia ciała. Od kilku lat liczba ta spada, jednak zagrożenie na drogach jest realne i może dotknąć każdego z nas.
Jeżeli w wyniku wypadku komunikacyjnego dojdzie do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, poszkodowany ma prawo do ubiegania się o zwrot kosztów poniesionych za koszty leczenia, co wynika bezpośrednio z kodeksu cywilnego (art. 444 §1).
Następstwa wypadku są często dla poszkodowanego niezwykle dotkliwe. Uszkodzenie ciała, nawracający ból, trwały uszczerbek na zdrowiu, a nawet cierpienia natury psychicznej i wywołana trauma, zradzają konieczność podjęcia długiego procesu leczenia oraz rehabilitacji, w tym również podjęcia terapii u psychologa czy terapeuty.
Dolegliwości te generują często wysokie koszty leczenia, a terminy wizyt w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia są niekiedy irracjonalne. Ponadto korzystanie jedynie ze świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie zawsze umożliwia skuteczny powrót do stanu sprzed wypadku. Podejmujemy wtedy decyzję o skorzystaniu z usług prywatnych, które oferują szerszy zakres świadczeń, a przede wszystkim dostępnych terminów.

Czy wobec tego ubezpieczyciel ma również obowiązek zwrotu kosztów leczenia prywatnego?

Przełomowym momentem znoszącym rozbieżność w orzecznictwie była uchwała wydana 19 maja 2016 r. przez Sąd Najwyższy (Sygn. akt III CZP 63/15). O wydanie przedmiotowej uchwały zwrócił się sam Rzecznik Ubezpieczonych (obecnie Rzecznik Finansowy), podnosząc m in., że: „ubezpieczyciele często powołują się na to, iż poszkodowanym przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ, wobec czego domaganie się zwrotu kosztów za usługi prywatne nie znajduje uzasadnienia”.
Jednak wyrokiem Sądu zostało potwierdzone, że ubezpieczyciele mają obowiązek zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na koszty leczenia i rehabilitacji niefinansowane ze środków publicznych. Sąd Najwyższy podkreślił jednocześnie problem z dostępem do wielu usług medycznych i wskazał na większą skuteczność leczenia prywatnego.

Co wobec tego oznaczają wydatki uzasadnione?

• Koszty leczenia i rehabilitacji w placówce prywatnej wykraczające ponad zakres dostępnych świadczeń w ramach powszechnej opieki zdrowotnej;
• usługi prywatne, z których poszkodowany skorzystał na skutek irracjonalnego czasu oczekiwania na wizyty na NFZ;
• koszty poniesione z powodu istotnie wyższej jakości lub efektywności leczenia;
• wydatki spowodowane poważnym charakterem uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia poszkodowanego (ryzyko śmierci poszkodowanego lub nieodwracalnego kalectwa);
• w niektórych przypadkach także koszty leczenia podjętego poza granicami kraju (i to nie tylko w krajach Unii Europejskiej!);
• koszty dojazdów do placówek medycznych.

Brzmienie przepisów nie przesądza, w jakim systemie poszkodowany powinien poddać się czynnością leczniczym i rehabilitacyjnym. Gwarantuje to większą swobodę w zakresie wyboru świadczeń publicznych lub prywatnych. Jest to szczególnie istotne z uwagi na utrudniony dostęp do niektórych świadczeń w ramach NFZ.
Nie oznacza to jednak, że Ubezpieczyciel na żądanie wypłaci określoną przez Ubezpieczonego kwotę. Obowiązkiem Poszkodowanego nadal będzie przedstawienie rachunków oraz dokumentacji medycznej wraz ze wskazaniami do dalszego procesu leczenia i rehabilitacji.
Jeśli natomiast Ubezpieczyciel zdecyduje się kwestionować celowość kosztów poniesionych przez Poszkodowanego, to na nim samym spoczywa obowiązek wykazania, że w tym samym czasie świadczenia, z których skorzystał Poszkodowany, były jednak dostępne również w ramach publicznego systemu – ten obowiązek nie leży po stronie Poszkodowanego!

Czy w przeszłości nie udało Ci się uzyskać od Ubezpieczyciela zwrotu kosztów za koszty leczenia?

Nic straconego — okres przedawnienia roszczeń w wyniku wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi do 3 lat od dnia zdarzenia i w wyjątkowych przypadkach nawet do 20 lat. Wciąż możesz zwrócić się o rekompensatę wraz z odsetkami. Odzyskaj swoje utracone pieniądze za powrót do zdrowia!

Źródła:

https://rf.gov.pl/2016/07/28/sukces-rzecznika-finansowego-latwiej-o-pokrycie-kosztow-leczenia-i-rehabilitacji-po-wypadkach/
https://mu.rf.gov.pl/61/art-6.html
https://statystyka.policja.pl/download/20/381967/Wypadkidrogowe2021.pdf